Лязат Актаева: «Нам важно участие медбизнеса в ОСМС»

10 Августа 2017 16:08
Фото: bnews.kz

Каждая вторая медклиника в системе обязательного медстрахования будет частной, рассчитывают в Минздраве РК.

Пока же негосударственный сектор здравоохранения в республике представлен 30%. О том, как ведомство намерено выстраивать работу с медбизнесом в системе обязательного социального медицинского страхования (ОСМС), а также почему приоритет при распределении госзаказов Фонд социального медицинского страхования  (ФСМС) будет отдавать организациям первичной медпомощи, в интервью abctv.kz рассказала вице-министр здравоохранения Республики Казахстан Лязат Актаева.

Прикрепят с деньгами
– Лязат Мейрашевна, расскажите об условиях участия в ОСМС частного медицинского бизнеса?

– В Казахстане имеется регистр прикрепленного населения. В основном прикрепление к медорганизациям идет по принципу территориальной приближенности. Если вы живете по конкретному адресу, то вы наблюдаетесь в наиболее близкой к вам поликлинике. Если вы сами не заявили желания обслуживаться в определенной поликлинике, то вас автоматически прикрепляют к медучреждению по территориальному принципу. Но при этом вы имеете право поменять поликлинику. На каждого жителя нашей страны выделяется подушевой норматив.

Если частная организация участвует в гарантированном объеме бесплатной медицинской помощи (ГОБМП), а у нас порядка 30% таких частных клиник, то принцип территориальной прикрепленности для них действует также. И далее в системе обязательного социального медицинского страхования этот принцип остается. Прикрепительная кампания как проводилась, так и будет проводиться.

Но что появляется? Появляется реестр поставщиков. То есть медицинские организации, которые хотят работать в ОСМС, предоставляют лицензию, правоустанавливающий документ и включаются в базу участников системы медстрахования. Имеется электронная версия данного реестра. Далее медицинские организации заключают договор на оказание медицинских услуг в рамках ОСМС. И в итоге они получают заказ.

– То есть объем финансирования будет  зависеть от количества прикрепленных пациентов?

– Он и сейчас зависит. Каждая медицинская организация зависит от количества прикрепленного населения. И в ОСМС этот принцип сохраняется, финансирование идет подушевое.

– Если, к примеру, врач общей практики в определенной поликлинике направляет пациента к узкому врачу в другую медорганизацию, как в этом случае будет работать принцип «деньги следуют за пациентом»? Каким образом будут оплачиваться медуслуги?  

– Если в организации первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) нет материально-технического оснащения или специалиста для оказания консультативно-диагностической услуги, то она заключает договор субподряда с той медицинской организацией, где эти ресурсы имеются. Пациент, которому дает направление врач ПМСП, идет в медорганизацию, в которую его направили. Например, в некой врачебной амбулатории может не быть аппарата ультразвуковой диагностики. В этом случае врач ПМСП, то есть врач амбулатории, дает направление пациенту на прохождение УЗИ в другой клинике.

Что касается денег, то в подушевом нормативе внутри уже содержатся затраты на ультразвуковую диагностику. Соответственно, по договору субподряда деньги из ПМСП отдаются медицинской клинике, оказавшей консультативно-диагностические услуги узкого профиля по направлению.

То есть Фонд социального медицинского страхования (ФСМС) заключают договор с организацией ПМСП, которая далее уже заключает договор с медклиниками, которые оказывают консультативно-диагностические услуги по направлениям.

– Поликлиники будут самостоятельно проводить оплату?

– Да, организации ПМСП сами оплачивают. Они самостоятельно заключают договор субподряда, где будет указано, что ежемесячно они проводят сверку оказанных услуг. Соответственно, после оказания услуг клиника предоставляет акт выполненных работ организации ПМСП. Далее проводится оплата за каждую услугу.

– А какой объем определен на одну душу?

– В разных регионах определено по-разному, потому что этот коэффициент зависит от половозрастного состава, также есть сельский коэффициент и экологический. В целом он колеблется от 800 до 1200 тенге на душу населения в зависимости от регионов. И эти деньги даются медицинской организации, которая оказывает ПМСП.

– А что касается тех, кто проживают и прикрепились в одном городе, но находятся в другом, например в командировке. Как им получить медпомощь?

– Здесь опять же регистр прикрепленного населения позволяет открепляться и прикрепляться в другом городе.

– Насколько эта процедура проста?

– Она очень проста, потому что в каждой поликлинике есть доступ к этому регистру. У человека должно быть при себе удостоверение личности. Он его предоставляет в медучреждение, сообщает свой новый адрес пребывания и перекрепляется. И при этом данная услуга также доступна через портал egov.kz. В этом как раз и реализуется принцип «деньги следуют за пациентом». Там, где находится пациент, на него выделяется подушевой норматив, в рамках которого ему гарантируется бесплатная помощь у врача общей практики или у терапевта.

И для нас важно, чтобы росло число частных клиник, которые оказывают медицинские услуги в рамках ОСМС. Если их количество будет расти, то и доступность медицинской помощи тоже будет улучшаться. То есть вам не нужно будет ехать далеко, чтобы получить медпомощь, при наличии клиники рядом с домом.

Нам важно, чтобы частному медбизнесу было интересно участвовать в ОСМС. И, судя по диалогу в национальной палате предпринимателей «Атамекен», интерес у частного сектора здравоохранения имеется. Доля негосударственных медорганизаций должна возрасти до 50%, то есть предполагается, что каждая вторая медицинская организация, которая оказывает услуги в ОСМС, будет негосударственной формы собственности. Так как система ОСМС направлена на формирование конкуренции.  

 Терапевта не миновать
– Выходит, что свободного выбора медорганизации и доктора у пациента не будет. Если пациент захочет пойти к конкретному врачу узкого профиля, то он уже не может сделать этого напрямую. Ему нужно будет сначала посетить участкового терапевта.  Почему принято решение именно таким путем идти?

– Хороший вопрос. Здесь очень важно, что договор должен быть между медицинской организацией и той медицинской организацией, которая окажет вам следующую медицинскую услугу. Потому что деньги не даются ФСМС напрямую в третью организацию. Фонд дает финансирование за вас в конкретную поликлинику, потому что действует принцип подушевого финансирования.

Но у вас есть право выбрать медицинскую организацию. Вы можете обратиться к врачу общей практики и попросить его направить вас именно в ту клинику, в которой вы хотите обслуживаться. Однако эти консультативно-диагностические услуги должны сидеть в подушевом нормативе. Для этого надо, чтобы та медицинская организация, в которой пациент хотел бы обслуживаться, сама имела интерес к работе в ОСМС. Потому что тарифы в ОСМС отличаются от прайса самой частной медицинской организации. Соответственно, частная медицинская организация имеет право не хотеть оказывать медицинскую помощь в системе ОСМС.

Если  частная медклиника намерена оказывать услуги в системе медстрахования, то она проходит предквалификационный этап, предоставляет лицензию и правоустанавливающий документ, заходит в базу поставщиков. Соответственно, у вас есть возможность посмотреть эту базу и поискать ту поликлинику, о которой положительно отзываются. Такое право выбора у вас есть. В новых правилах закупа ОСМС эта норма описана. То есть в системе ОСМС возможность свободного выбора врача реализуется полнее, нежели сейчас. Но здесь опять же важен момент, чтобы та медицинская организация, в которую захотел пациент, была готова работать в ОСМС.

– Но если определенная частная медклиника работает по системе ОСМС, пациент не может напрямую пойти туда, миновав врача общей практики в ПМСП. Здесь все же есть ограничение.

Ограничения должно быть, чтобы не было перепотребления. Когда пациент сам говорит, что хочет получить ту или иную услугу, не имея на это медицинских показаний, это неправильно. То есть мы должны понимать, что медицинская консультативно-диагностическая услуга оказывается при наличии клинических показаний. Врач общей практики осматривает пациента, определяет клиническую целесообразность проведения данного исследования и дает вам направление. А пациент каким образом выражает? Он говорит, что его беспокоит, а врач смотрит, ставит диагноз и для подтверждения диагноза на основе жалоб и осмотра определяет необходимый дополнительный метод исследования, соответственно, дает направление. Если пациент пойдет к узкому специалисту без решения общего врача, то это уже профилактический осмотр, и это уже другая статья затрат.

– А если у гражданина имеются симптомы, жалобы, но он желает напрямую пойти на прием к определенному узкому специалисту?

– Сразу он не сможет пойти, потому что ультразвуковая диагностика, например, является дополнительным методом исследования, на который нужно иметь показания. Наша сформировавшаяся культура, когда мы занимаемся самолечением или сами себе назначаем те или иные методы исследования, неправильная. По этой причине возникает перепотребление медицинских услуг, то есть слишком много проводится необоснованных исследований и даже вмешательств. Но есть основной принцип «не навреди». Поэтому за каждым жителем должен быть закреплен врач общей практики.

Очень важно, чтобы у нас сформировалась культура обращаться к врачу общей практики, к своему участковому терапевту. А тенденция, когда житель идет сразу же получать консультативно-диагностическую самоуслугу, потому что сам себе назначил… Идет получать внутривенные инфузии, потому что опять же сам себе назначил. Это все неправильно. На это есть врач. И дело здесь даже не в системе ОСМС. Я говорю о базовых принципах организации медицинской помощи. Наша задача – реализовать эти базовые принципы правильно.

– Как будет регулироваться загруженность врачей, чтобы не возникало очередей? 

– У каждого врача есть определенный норматив, свыше которого он не может прикрепить пациентов. Пока это две тысячи человек. Например, врач УЗИ по нормативу должен проводить не менее шести исследований в час. Есть так называемая функция врачебной должности. Это регулируется. Сверхнормативно врач не может принимать, потому что понятно, что из-за перегрузки будут определенные ошибки и так далее.

Вместе с тем при спросе полагается увеличение услуг, соответственно, заработная плата у этого врача будет выше. Но есть ограничения на уровне первичной медико-санитарной помощи. Однако здесь имеется возможность открывать групповую врачебную практику, когда объединяются несколько врачей общей практики.

В ОСМС хорошо, что фонд является стратегическим закупщиком, то есть инфраструктура здравоохранения будет развиваться лучше, будет развиваться конкуренция между медицинскими организациями. За ней пойдет качество медицинских услуг и мотивация медицинского персонала. То есть предполагается, что заработная плата медперсонала тоже вырастет за счет того, что спрос на медицинские услуги хорошо работающего персонала возрастет. Отсюда прямая связь с повышением заработной платы.

– Будут ли меняться подходы к тарифообразованию по медицинским услугам?

– Мы работаем над методикой тарифообразования. Потому что, например, по скорой помощи структура меняется, пациентопоток меняется, соответственно, и тарифообразование тоже будет меняться. Речь идет о правильном формировании тарифов, чтобы они были справедливыми.

Динара Куатова